各設(shè)區(qū)市人力資源社會保障局、衛(wèi)生健康委，贛江新區(qū)社會發(fā)展局：

根據(jù)《工傷保險條例》（國務(wù)院令586號）、《江西省實施＜工傷保險條例＞辦法》（省政府令第204號、第261號令修訂）和《江西省工傷保險基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支實施方案》（贛人社發(fā)〔2023〕18號）等規(guī)定，我們制定了《江西省工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

江西省人力資源和社會保障廳    江西省衛(wèi)生健康委員會

                            2025年4月10日

江西省工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理辦法

第一章  總 則

第一條 為加強工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理，規(guī)范工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)行為，保障工傷保險基金安全運行，根據(jù)《工傷保險條例》、《江西省實施＜工傷保險條例＞辦法》（省政府令第204號、第261號令修訂）和《江西省工傷保險基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支實施方案》（贛人社發(fā)〔2023〕18號）等規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱工傷保險協(xié)議機構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機構(gòu)），是指經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）進行資質(zhì)評估合格，與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂工傷保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議），為工傷職工提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)的機構(gòu)。

第三條 本辦法適用于江西省行政區(qū)域內(nèi)的工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)的申請、確定、服務(wù)協(xié)議簽訂、履行、監(jiān)督、考核等事項。

第四條 協(xié)議機構(gòu)應(yīng)遵守工傷保險政策規(guī)定，按照服務(wù)協(xié)議向工傷職工提供醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)。

第五條 工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)實行“協(xié)議管理”方式。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機構(gòu)與符合條件的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第六條 協(xié)議機構(gòu)實行分級負責(zé)、屬地管理，遵循“誰簽協(xié)議、誰監(jiān)管”原則。

省級社會保險行政部門負責(zé)制定協(xié)議機構(gòu)管理政策，對全省協(xié)議機構(gòu)管理工作進行監(jiān)督指導(dǎo)。

設(shè)區(qū)市級社會保險行政部門負責(zé)制定本行政區(qū)域協(xié)議機構(gòu)管理實施細則，在協(xié)議機構(gòu)的申請、確定、服務(wù)協(xié)議簽訂、履行、監(jiān)督、考核等環(huán)節(jié)對經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)進行監(jiān)督指導(dǎo)。

縣（市、區(qū)）級社會保險行政部門負責(zé)制定本行政區(qū)域協(xié)議機構(gòu)管理措施，在服務(wù)協(xié)議簽訂、履行、監(jiān)督、考核等環(huán)節(jié)對經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)進行監(jiān)督指導(dǎo)。

省級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全省工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)協(xié)議文本的統(tǒng)一制定，統(tǒng)籌全省協(xié)議機構(gòu)布局和規(guī)劃，指導(dǎo)各級經(jīng)辦機構(gòu)做好協(xié)議機構(gòu)管理，組織開展全省協(xié)議機構(gòu)監(jiān)督檢查，建立全省協(xié)議機構(gòu)信息庫，定期公布和更新全省協(xié)議機構(gòu)名單。

設(shè)區(qū)市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議機構(gòu)的申請、確定和市本級服務(wù)協(xié)議的簽訂、履行、日常管理和監(jiān)督考核等工作，組織開展全市協(xié)議機構(gòu)監(jiān)督檢查，并向省級經(jīng)辦機構(gòu)報備協(xié)議機構(gòu)名單，定期報告對協(xié)議機構(gòu)的監(jiān)督管理情況。

縣（市、區(qū)）級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本行政區(qū)域服務(wù)協(xié)議的簽訂、履行、日常管理和監(jiān)督考核等工作。

第二章  協(xié)議機構(gòu)確定

第七條 設(shè)區(qū)市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源配置、工傷職工醫(yī)療需求和經(jīng)辦服務(wù)管理能力，遵循布局合理、公平公正原則，擇優(yōu)確定本地區(qū)協(xié)議機構(gòu)。協(xié)議機構(gòu)一地簽訂，全省互認。

第八條 工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當具備以下基本條件：

（一）經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門等相關(guān)主管部門批準取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)相關(guān)主管部門同意對社會提供服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)；

（二）正式運營三個月以上；

（三）具有醫(yī)療保障定點服務(wù)資格；

（四）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢；

（五）具備與江西省社會保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，能夠為工傷職工提供工傷醫(yī)療費即時結(jié)算服務(wù)；

（六）遵守國家、省有關(guān)工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理的法規(guī)、政策和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（七）遵守國家和省物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策；

（八）遵守《勞動法》、《社會保險法》、《工傷保險條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)。

第九條 工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當具備以下基本條件：

（一）具備二級以上康復(fù)專科機構(gòu)條件或三級綜合醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)，其中醫(yī)療機構(gòu)需有醫(yī)療保障定點服務(wù)資格；

（二）正式運營三個月以上；

（三）設(shè)有專門的康復(fù)病房，且不少于30張康復(fù)床位；

（四）有獨立的康復(fù)功能評定、康復(fù)治療和康復(fù)器具安裝室，有較為完善的康復(fù)器械和設(shè)備；  

（五）具備為工傷職工提供良好康復(fù)服務(wù)的條件，在工傷康復(fù)方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢；

（六）具備與江西省社會保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，能夠為工傷職工提供工傷康復(fù)費即時結(jié)算服務(wù)；

（七）遵守《勞動法》、《社會保險法》、《工傷保險條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)。

第十條 工傷保險輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當具備以下基本條件：

（一）具備獨立法人資格，持有效《營業(yè)執(zhí)照》或事業(yè)單位法人證書，其中，承擔配置輔助器具的醫(yī)療機構(gòu)須為二級以上工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)；

（二）正式運營三個月以上；

（三）具備《假肢、矯形器配置機構(gòu)的等級劃分與評定》（GB／T 24437－2023）A級以上標準條件；

（四）服務(wù)設(shè)施符合國家消防、衛(wèi)生、環(huán)保等基本要求，主要公共區(qū)域應(yīng)當具備完善的無障礙設(shè)施及標識；

（五）具備與我省社會保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，能夠為工傷職工提供輔助器具配置費即時結(jié)算服務(wù)；

（六）實現(xiàn)輔助器具配置產(chǎn)品的產(chǎn)品質(zhì)量、生產(chǎn)批次、配置時間、回收處置等全流程可追溯；

（七）遵守《勞動法》、《社會保險法》、《工傷保險條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)。

第十一條 醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)申請成為協(xié)議機構(gòu)時，有下列情形之一的，不予受理：

（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、健康體檢、種植牙等非基本工傷保險服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

（二）未執(zhí)行政府部門制定的價格政策的；

（三）3年內(nèi)采取瞞報、虛構(gòu)、篡改申請資料等不正當手段申請成為工傷保險協(xié)議機構(gòu)受到處理的；

（四）發(fā)生重特大醫(yī)療質(zhì)量安全事故，未滿3年的；

（五）原協(xié)議機構(gòu)因法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人嚴重違法違規(guī)被社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除或終止服務(wù)協(xié)議，未滿3年又成立新的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)申請的；

（六）存在違法違規(guī)或涉嫌違法違規(guī)的行為，有關(guān)部門正在立案調(diào)查或者執(zhí)行完行政處罰未滿3年的；

（七）不依法辦理社會保險登記，或未按時足額繳納社會保險費的；

（八）申請機構(gòu)、法定代表人、主要負責(zé)人和實際控制人被列入社會保險領(lǐng)域嚴重失信人名單的；

（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予納入的情形。

第十二條 醫(yī)療機構(gòu)提出申請的，應(yīng)如實提供以下材料：

（一）《江西省工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)申請表》（附件1）；

（二）法人資格證書和法定代表人、主要負責(zé)人、實際控制人的有效身份證件；

（三）申請單位營業(yè)執(zhí)照，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門等相關(guān)主管部門頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和等級證書。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》復(fù)印件；

（四）醫(yī)療保障定點服務(wù)機構(gòu)有效服務(wù)協(xié)議；

（五）按規(guī)定應(yīng)該提供的其它材料。

第十三條 康復(fù)機構(gòu)提出申請的，應(yīng)當如實提供以下材料：

（一）《江西省工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)申請表》（附件2）；

（二）法人資格證書和法定代表人、主要負責(zé)人、實際控制人的有效身份證件；

（三）申請單位營業(yè)執(zhí)照，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門等相關(guān)主管部門頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和等級證書。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》復(fù)印件；

（四）康復(fù)設(shè)施設(shè)備資料（康復(fù)病房、康復(fù)功能評定和康復(fù)治療、康復(fù)器械和設(shè)備配置等相關(guān)資料）；

（五）醫(yī)療保障定點服務(wù)機構(gòu)有效服務(wù)協(xié)議；

（六）按規(guī)定應(yīng)該提供的其它材料。

第十四條 輔助器具配置機構(gòu)提出申請的，應(yīng)當如實提供以下材料：

（一）《江西省工傷保險輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)申請表》（附件3）；

（二）事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或企業(yè)《營業(yè)執(zhí)照》；

（三）國家康復(fù)器械質(zhì)量檢驗檢測中心等機構(gòu)出具的產(chǎn)品檢測報告或安全合格認證書；

（四）輔助器具配置設(shè)施設(shè)備資料（輔助器具配置、維修及訓(xùn)練所必需的設(shè)施、功能訓(xùn)練室和輔助檢查室、康復(fù)治療室等相關(guān)資料）；

（五）輔助器具配置、維修及訓(xùn)練所需相關(guān)專業(yè)的技師、操作人員和管理人員相關(guān)資料；

（六）假肢、矯形器產(chǎn)品說明書，假肢裝配標準等相關(guān)資料；

（七）輔助器具配置服務(wù)管理制度和售后服務(wù)系統(tǒng)相關(guān)資料；

（八）按規(guī)定應(yīng)該提供的其它材料。

第十五條 申請成為協(xié)議機構(gòu)，應(yīng)當向設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)提供真實準確完整的材料和數(shù)據(jù)，并對其真實性和合法性負責(zé)。

設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)通過部門信息共享能獲取以上材料或信息的，原則上不提交；續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，不需要提交材料。

第十六條 符合條件的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)可通過現(xiàn)場或網(wǎng)上辦理方式向設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)提出納入?yún)f(xié)議機構(gòu)申請。經(jīng)辦機構(gòu)受理協(xié)議機構(gòu)申請后，應(yīng)按本辦法對其資格條件和申報材料進行初審。

第十七條 設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在同級社會保險行政部門監(jiān)督下從江西省工傷保險專家?guī)熘谐槿∠嚓P(guān)專家，參與現(xiàn)場評估。評估組由工傷保險行政部門、工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、工傷保險專家等人員組成。評估組成員與被評估機構(gòu)有利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。評估內(nèi)容包括醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)資質(zhì)情況、基本設(shè)置、技術(shù)能力、信息化建設(shè)、內(nèi)部管理、價格管理、服務(wù)承諾等。評估結(jié)果應(yīng)自受理之日起60個工作日內(nèi)作出。

第十八條 協(xié)議機構(gòu)資質(zhì)評估根據(jù)全省統(tǒng)一的工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)服務(wù)的評分項目和標準（附件4、5、6），逐項進行現(xiàn)場評估，并在申請表上提出意見。

資質(zhì)評估結(jié)果分為合格和不合格。評估合格的，在設(shè)區(qū)市人力資源社會保障部門官方網(wǎng)站上進行公示，接受社會監(jiān)督；評估不合格的，應(yīng)當告知其結(jié)果及原因。

第十九條 設(shè)區(qū)市和縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)按照分級負責(zé)、屬地管理原則與通過評估的機構(gòu)按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議，由省級經(jīng)辦機構(gòu)開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。續(xù)簽協(xié)議時不再進行評估。國家和省有關(guān)政策或規(guī)定調(diào)整的，雙方應(yīng)簽訂補充協(xié)議。經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)及時報同級社會保險行政部門備案。

第二十條 縣（市、區(qū)）和設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將與協(xié)議機構(gòu)的協(xié)議簽訂、中止、解除、終止等結(jié)果，及時報上一級經(jīng)辦機構(gòu)。省、設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時向社會公布協(xié)議機構(gòu)名單。

第二十一條 協(xié)議機構(gòu)存在多執(zhí)業(yè)地點并為同一法人的，應(yīng)在申請前，向經(jīng)辦機構(gòu)說明情況，可視為同一協(xié)議機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議機構(gòu)多執(zhí)業(yè)地點或新增執(zhí)業(yè)地點具有獨立法人資格的，應(yīng)以執(zhí)業(yè)地點為主體向其所在地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議。

協(xié)議機構(gòu)應(yīng)加強對各執(zhí)業(yè)地點的日常管理監(jiān)督，確保各執(zhí)業(yè)地點依據(jù)服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)。

第三章  協(xié)議機構(gòu)管理

第二十二條 協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當與經(jīng)辦機構(gòu)建立溝通聯(lián)絡(luò)機制，可向經(jīng)辦機構(gòu)提出完善工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)和費用結(jié)算等方面的意見建議，可根據(jù)自身實際情況向經(jīng)辦機構(gòu)申請變更、中止或終止協(xié)議。

第二十三條 協(xié)議機構(gòu)及其工作人員履行服務(wù)協(xié)議時，應(yīng)遵守下列規(guī)定：

（一）嚴格遵守工傷保險法規(guī)政策及服務(wù)規(guī)范，全面履行服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)；

（二）建立與工傷保險相關(guān)的管理制度，配備專（兼）職人員從事工傷保險管理服務(wù)，做好工傷保險宣傳和培訓(xùn)，接受經(jīng)辦機構(gòu)的考核和監(jiān)管；

（三）按照國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得低標準住院、分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療、分解收費等，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和輔助器具，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、康復(fù)和配置輔助器具；

（四）嚴格執(zhí)行工傷保險“三個目錄”和輔助器具配置目錄；

（五）按經(jīng)辦機構(gòu)要求進行接口改造和優(yōu)化升級，并按規(guī)定與社會保險信息系統(tǒng)有效對接，開展工傷費用即時結(jié)算、智能監(jiān)控和目錄匹配；

（六）提供全套工傷費用結(jié)算信息，通過系統(tǒng)向經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳工傷職工的工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費用信息；

（七）通過信息系統(tǒng)核驗工傷職工身份，將社會保障卡（含電子社?？ǎ┳鳛楣毠ぞ歪t(yī)的主要憑證；

（八）建立知情確認制度，工傷職工使用工傷保險目錄外項目及超出醫(yī)用耗材和輔助器具支付標準的，須經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字確認同意；

（九）妥善處理工傷醫(yī)療康復(fù)方面的舉報投訴和社會監(jiān)督反映問題，配合社會保險行政部門處理工傷保險方面的矛盾和爭議，為工傷認定、勞動能力鑒定、工傷待遇審核及疑難病案提供相關(guān)醫(yī)學(xué)咨詢、解釋和指導(dǎo)；

（十）設(shè)區(qū)市人力資源和社會保障部門的其他規(guī)定。

第二十四條 協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當按傷病分離的原則治療工傷和疾病。治療工傷的費用按照工傷保險政策支付，治療疾病的費用按照醫(yī)療保險政策支付。

第二十五條 協(xié)議機構(gòu)通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式對工傷醫(yī)療費、康復(fù)費、輔助器具配置費等進行月度結(jié)算和年度清算。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立履約質(zhì)量保證金制度，月度結(jié)算時，對符合工傷保險基金支付規(guī)定的費用，按每月實際發(fā)生額的90％進行撥付，剩余10％作為履約質(zhì)量保證金預(yù)留，并在年度清算時根據(jù)綜合考核和監(jiān)督檢查等情況予以結(jié)算。

第二十六條 協(xié)議機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月工傷醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置費用情況報表及電子文檔按規(guī)定格式內(nèi)容報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；經(jīng)辦機構(gòu)于每月20日前審核完畢，按規(guī)定自收到協(xié)議機構(gòu)的結(jié)算申請表之日起30個工作日內(nèi)完成費用審核和撥付。

費用審核過程中發(fā)現(xiàn)違約疑點的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時反饋協(xié)議機構(gòu)，協(xié)議機構(gòu)于 10 個工作日內(nèi)進行確認；無異議的，經(jīng)辦機構(gòu)直接扣減；有異議的，經(jīng)辦機構(gòu)于 10 個工作日內(nèi)進行核查，核查無誤的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時撥付。

第二十七條 工傷職工因醫(yī)療條件所限需要至設(shè)區(qū)市外轉(zhuǎn)院治療的，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時提出意見，經(jīng)報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

工傷職工經(jīng)治療傷情穩(wěn)定且經(jīng)勞動能力鑒定機構(gòu)確認需要康復(fù)治療的，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要引導(dǎo)工傷職工轉(zhuǎn)診至工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)進行康復(fù)治療。

工傷職工因工傷復(fù)發(fā)需要治療的，需向經(jīng)辦機構(gòu)申請并經(jīng)核準后，再在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)需在舊傷復(fù)發(fā)申請表中加注工傷復(fù)發(fā)是否是由工傷引起的意見。用人單位、工傷職工、經(jīng)辦機構(gòu)因治療舊傷復(fù)發(fā)需要治療發(fā)生爭議的，須憑協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明，經(jīng)設(shè)區(qū)市勞動能力鑒定委員會鑒定后確認。

第二十八條 協(xié)議機構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別、主管部門、法定代表人和醫(yī)療機構(gòu)等級等信息發(fā)生變化，應(yīng)當在有關(guān)主管部門批準變更登記后30日內(nèi)，向簽訂協(xié)議的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請變更（附件7）。

協(xié)議機構(gòu)出現(xiàn)以下信息變更情形之一，且影響評估結(jié)果的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當重新組織評估：

（一）分立、合并、轉(zhuǎn)讓、搬遷的；

（二）機構(gòu)性質(zhì)、機構(gòu)規(guī)模發(fā)生變更的；

（三）醫(yī)療機構(gòu)診療科目、類別、等級等信息變更的；

（四）其他影響評估結(jié)果的情形。

第二十九條 協(xié)議機構(gòu)應(yīng)配備專門人員負責(zé)對接社會保險經(jīng)辦機構(gòu)并從事工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置管理服務(wù)，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險宣傳和培訓(xùn)，及時準確向工傷職工宣傳工傷保險政策和結(jié)算流程，引導(dǎo)工傷職工有序就醫(yī)、合理轉(zhuǎn)診，為工傷職工提供預(yù)約掛號、移動支付、查詢打印等線上服務(wù)和自助服務(wù)。并在本單位顯要位置設(shè)置工傷保險服務(wù)宣傳欄和就醫(yī)指引，公布經(jīng)辦機構(gòu)指定的基金監(jiān)督舉報和經(jīng)辦服務(wù)咨詢渠道及方式。

第三十條 協(xié)議機構(gòu)應(yīng)加強信息化建設(shè)，實現(xiàn)與經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。建立信息系統(tǒng)動態(tài)維護機制，及時解決系統(tǒng)故障，確保實時連接和工傷保險費用即時結(jié)算。

第三十一條 協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)規(guī)定，妥善保管協(xié)議履行過程中形成的個人數(shù)據(jù)、資料等，確保信息安全。

第四章  協(xié)議續(xù)簽、中止、解除、終止

第三十二條 服務(wù)協(xié)議原則上每年簽訂一次。定期考核結(jié)果合格的，由設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議期滿前30天內(nèi)，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；定期考核結(jié)果不合格的，不再續(xù)簽。

第三十三條 協(xié)議機構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止服務(wù)協(xié)議：

（一）未按規(guī)定要求落實工傷保險管理服務(wù)措施，相關(guān)管理制度不健全的；

（二）根據(jù)日常檢查和定期考核，發(fā)現(xiàn)對工傷保險基金安全和工傷職工權(quán)益可能造成較大風(fēng)險的；

（三）在工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)過程中存在違規(guī)行為的；

（四）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)病歷資料、費用清單、結(jié)算數(shù)據(jù)或提供資料數(shù)據(jù)不真實的；

（五）被行業(yè)主管部門或社會保險行政部門責(zé)令整改，處于整改期內(nèi)的；

（六）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當中止協(xié)議的；

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他應(yīng)當中止的情形。

中止服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)書面通知協(xié)議機構(gòu)，自書面通知之日起中止協(xié)議履行。中止協(xié)議期間，除工傷職工緊急就醫(yī)外，不能收治工傷職工，協(xié)議中止前尚未出院的病人，出院后費用由即時結(jié)算改為線下結(jié)算。

第三十四條 協(xié)議機構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當解除服務(wù)協(xié)議：

（一）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計 2 次及以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得服務(wù)協(xié)議資格的；

（三）拒絕、阻撓或不配合人社部門開展智能審核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

（四）人社部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，查實協(xié)議機構(gòu)存在欺詐騙保行為；

（五）未依法履行人社部門作出的行政處罰決定的；

（六）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當解除服務(wù)協(xié)議的；

（七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當解除的其他情形。

經(jīng)辦機構(gòu)按照前款規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)書面通知協(xié)議機構(gòu)。協(xié)議解除后，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)。協(xié)議解除前工傷職工尚未辦理出院結(jié)算手續(xù)的，出院后按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。

第三十五條 協(xié)議機構(gòu)有下列情形之一的，終止服務(wù)協(xié)議。

（一）因不可抗力致使協(xié)議不能正常履行的；

（二）事業(yè)單位解散、被撤銷、被吊銷法人證書，企業(yè)被人民法院宣告破產(chǎn)、被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷以及決定提前解散的；

（三）行業(yè)主管部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》失效、被吊銷、注銷的；

（四）協(xié)議機構(gòu)提出解除服務(wù)協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的；

（五）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當終止服務(wù)協(xié)議的；

（六）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)終止的情形。

第三十六條 出現(xiàn)中止、解除或終止服務(wù)協(xié)議情形的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時清算工傷保險費用，引導(dǎo)工傷職工有序就醫(yī)，同時報告同級社會保險行政部門和省級經(jīng)辦機構(gòu)，并向社會公布協(xié)議機構(gòu)相關(guān)信息。

第五章  經(jīng)辦管理

第三十七條 經(jīng)辦機構(gòu)主要履行以下協(xié)議管理職責(zé)：

（一）組織評估確定協(xié)議機構(gòu)并與其簽訂服務(wù)協(xié)議；

（二）對協(xié)議機構(gòu)開展工傷保險服務(wù)進行監(jiān)管，提出協(xié)議變更和完善工作意見建議等；

（三）及時向協(xié)議機構(gòu)支付費用，并定期開展對賬工作；

（四）向協(xié)議機構(gòu)提供就醫(yī)工傷職工參保繳費狀態(tài)、工傷認定決定、工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標準、輔助器具配置項目及限額等目錄信息，為協(xié)議機構(gòu)提供工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)等經(jīng)辦服務(wù)；

（五）及時向協(xié)議機構(gòu)提供工傷保險政策及管理制度、業(yè)務(wù)規(guī)程的變化等情況，并對其相關(guān)工作人員開展培訓(xùn)，指導(dǎo)協(xié)議機構(gòu)開展工傷保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（六）對協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的違規(guī)違法行為，按照協(xié)議約定進行處理。

第三十八條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當落實工傷保險待遇支付政策；建立完善的內(nèi)控制度，明確對協(xié)議機構(gòu)申報費用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任；加強工傷保險基金支出管理，通過實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置等費用，逐步實現(xiàn)即時結(jié)算智能審核。

第三十九條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立日常監(jiān)督和定期考核相結(jié)合的監(jiān)管機制。日常監(jiān)督采取隨機抽查、智能監(jiān)控、專家評審及委托第三方專業(yè)機構(gòu)檢查等方式，對出現(xiàn)舉報或疑點數(shù)據(jù)突出的協(xié)議機構(gòu)可隨時開展督查檢查。定期考核按照全省統(tǒng)一的考核事項及標準對協(xié)議機構(gòu)執(zhí)行工傷保險政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進行考核。定期考核每個協(xié)議期內(nèi)不少于一次。

考核結(jié)果與年度清算和協(xié)議續(xù)簽等內(nèi)容掛鉤。

第四十條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對協(xié)議機構(gòu)提供的工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)等開展?jié)M意度測評，可采用現(xiàn)場調(diào)查、專項檢查、電話回訪等方式進行，測評可與定期考核一并組織實施。

第六章  監(jiān)督管理

第四十一條 協(xié)議機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)采取約談、通報批評、限期整改、中止協(xié)議、解除協(xié)議等方式依法依規(guī)處理，對違規(guī)費用予以拒付。

第四十二條 社會保險行政部門應(yīng)將協(xié)議機構(gòu)通過欺詐或者偽造證明材料等手段辦理工傷保險業(yè)務(wù)、騙取工傷保險待遇等嚴重失信行為納入社會保險領(lǐng)域嚴重失信主體，并按照《社會保險法》、《工傷保險條例》等規(guī)定進行處理。

第四十三條 經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)應(yīng)依法為參保單位和工傷職工就醫(yī)的信息保密，不得以任何形式泄露。經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)造成用人單位和工傷職工醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置等信息泄露的，按照《社會保險法》、《社會保險經(jīng)辦條例》等規(guī)定處理。

第四十四條 經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)在協(xié)議履行期間發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決。無法協(xié)商解決的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第四十五條 經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)簽訂和履行協(xié)議情況、協(xié)議機構(gòu)確定和工傷保險費用支出情況接受社會保險行政部門監(jiān)督。

社會保險行政部門發(fā)現(xiàn)協(xié)議機構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當及時責(zé)令經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議處理，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時按照協(xié)議處理。

社會保險行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料。

第七章  附  則

第四十六條 本辦法自2025年5月11日起施行。此前全省及各地與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準。法律法規(guī)、國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第四十七條 設(shè)區(qū)市人力資源和社會保障部門在本辦法基礎(chǔ)上，可根據(jù)實際情況制定實施細則，細化完善相關(guān)管理措施。

第四十八條 對現(xiàn)有協(xié)議機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)需于2025年7月1日前按照本辦法進行重新確定。在未完成協(xié)議機構(gòu)確定前，仍由現(xiàn)有協(xié)議機構(gòu)提供服務(wù)。

第四十九條 本辦法由省人力資源和社會保障廳負責(zé)解釋。

附件：1.江西省工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)申請表.docx

附件：2.江西省工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)申請表.docx

附件：3.江西省工傷保險輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)申請表.docx

附件：4.江西省工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)資質(zhì)評估表.docx

附件：5.江西省工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)資質(zhì)評估表.docx

附件：6.江西省工傷保險輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)資質(zhì)評估表.docx

附件：7.江西省工傷保險協(xié)議機構(gòu)信息變更申請表.docx