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草案解讀

征集結(jié)果反饋

我要發(fā)布意見

為鼓勵(lì)人民群眾舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，動(dòng)員社會(huì)力量共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《山東省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》等法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我局牽頭起草了《威海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見，公眾可在7個(gè)工作日內(nèi)提出意見。公眾所提意見請(qǐng)通過信件或電子郵件等方式于2025年5月8日前反饋至威海市醫(yī)療保障局。  

通訊地址：威海市膠州路7號(hào)威海市醫(yī)療保障局基金監(jiān)督管理科（郵編：264200）

聯(lián)系電話：5867969

電子郵箱：whsybjjijinjianguan@wh.shandong.cn

威海市醫(yī)療保障局

2025年4月24日

威海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則

（征求意見稿）

第一章 總  則

第一條  為鼓勵(lì)人民群眾舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，動(dòng)員社會(huì)力量共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《山東省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》等法律、法規(guī)和政策規(guī)定，制定本細(xì)則。

第二條  自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。

違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本細(xì)則執(zhí)行。

第三條  縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、綜合執(zhí)法機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本細(xì)則執(zhí)行。

第四條  舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。

第五條  舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。

第二章  獎(jiǎng)勵(lì)條件

第六條  獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

第七條  有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；

（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第三章  獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

第八條  醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。

第九條  對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的舉報(bào)，根據(jù)違法違規(guī)行為人及其不同違法違規(guī)行為表現(xiàn)分類確定獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照不超過查實(shí)案值的3%獎(jiǎng)勵(lì)。其中：

1.查實(shí)金額50萬元以下的（含50萬元），按查實(shí)案值金額的3%獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的按200元獎(jiǎng)勵(lì)。

2.查實(shí)金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實(shí)案值金額的2%獎(jiǎng)勵(lì)，不足1.5萬元的按1.5萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

3.查實(shí)金額100萬元以上的，按查實(shí)案值金額的1%獎(jiǎng)勵(lì)，不足2萬元的按2萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）舉報(bào)參保人員等個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金待遇的，按照不超過查實(shí)案值的5%獎(jiǎng)勵(lì)。其中：

1.查實(shí)金額50萬元以下的（含50萬元），按查實(shí)案值金額的5%獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的按200元獎(jiǎng)勵(lì)。

2.查實(shí)金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實(shí)案值金額的4%獎(jiǎng)勵(lì)，不足2.5萬元的按2.5萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

3.查實(shí)金額100萬元以上的，按查實(shí)案值金額的3%獎(jiǎng)勵(lì)，不足4萬元的按4萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）舉報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照不超過查實(shí)案值的5%獎(jiǎng)勵(lì)。其中：

1.查實(shí)金額50萬元以下的（含50萬元），按查實(shí)案值金額的5%獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的按200元獎(jiǎng)勵(lì)。

2.查實(shí)金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實(shí)案值金額的4%獎(jiǎng)勵(lì)，不足2.5萬元的按2.5萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

3.查實(shí)金額100萬元以上的，按查實(shí)案值金額的3%獎(jiǎng)勵(lì)，不足4萬元的按4萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

（四）舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他利益提供便利，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為的，按照不超過查實(shí)案值的2%獎(jiǎng)勵(lì)。其中：

1.查實(shí)金額50萬元以下的（含50萬元），按查實(shí)案值金額的2%獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的按200元獎(jiǎng)勵(lì)。

2.查實(shí)金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實(shí)案值金額的1.5%獎(jiǎng)勵(lì)，不足1萬元的按1萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

3.查實(shí)金額100萬元以上的，按查實(shí)案值金額的1%獎(jiǎng)勵(lì)，不足1.5萬元的按1.5萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

（五）舉報(bào)參保人員等個(gè)人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，以及利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者其他非法利益等造成醫(yī)療保障基金損失的，按照不超過查實(shí)案值的2%獎(jiǎng)勵(lì)。其中：

1.查實(shí)金額50萬元以下的（含50萬元），按查實(shí)案值金額的2%獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的按200元獎(jiǎng)勵(lì)。

2.查實(shí)金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實(shí)案值金額的1.5%獎(jiǎng)勵(lì)，不足1萬元的按1萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

3.查實(shí)金額100萬元以上的，按查實(shí)案值金額的1%獎(jiǎng)勵(lì)，不足1.5萬元的按1.5萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

第十條  舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員或原工作人員，提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過查實(shí)案值的6%。其中：

1.查實(shí)金額50萬元以下的（含50萬元），按查實(shí)案值金額的6%獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的按200元獎(jiǎng)勵(lì)。

2.查實(shí)金額50萬元至100萬元的（含100萬元），按查實(shí)案值金額的5%獎(jiǎng)勵(lì)，不足3萬元的按3萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

3.查實(shí)金額100萬元以上的，按查實(shí)案值金額的4%獎(jiǎng)勵(lì)，不足5萬元的按5萬元獎(jiǎng)勵(lì)。

第十一條  多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放:

（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；

（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

第四章  獎(jiǎng)勵(lì)程序

第十二條  舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金由處理舉報(bào)的縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放。

第十三條  醫(yī)療保障行政部門在舉報(bào)案件辦結(jié)后15個(gè)工作日內(nèi)，通知符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金。

第十四條  醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時(shí)兌付獎(jiǎng)金。對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，及時(shí)提出獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象和獎(jiǎng)勵(lì)金額建議。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填寫《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（見附件1），按照權(quán)限和程序?qū)徟?，向舉報(bào)人發(fā)出《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金領(lǐng)獎(jiǎng)通知書》（見附件2），通知舉報(bào)人到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)獎(jiǎng)手續(xù)。

第十五條  舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金領(lǐng)獎(jiǎng)通知書》之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明、開戶銀行賬號(hào)到醫(yī)療保障行政部門指定的地點(diǎn)辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。

舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。

聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表人領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，內(nèi)部自行分配。

第十六條  舉報(bào)人或者其受托人/代表人辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金獎(jiǎng)金確認(rèn)書》（見附件3）上簽名、捺指印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號(hào)碼，提供領(lǐng)取獎(jiǎng)金的開戶銀行名稱及銀行賬號(hào)。

第十七條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。

第十八條  《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金獎(jiǎng)勵(lì)審批表》《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金領(lǐng)獎(jiǎng)通知書》《舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金獎(jiǎng)金確認(rèn)書》和委托人的授權(quán)委托書等材料由醫(yī)療保障行政部門按照行政執(zhí)法檔案管理有關(guān)要求妥善保存。

第五章  責(zé)任追究

第十九條  醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

第二十條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第二十一條  舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二十二條  醫(yī)療保障部門工作人員與舉報(bào)人串通，騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

第六章  附  則

第二十三條  本細(xì)則由威海市醫(yī)療保障局、威海市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條  各級(jí)醫(yī)療保障和財(cái)政部門要采取多種形式，大力宣傳違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督，引導(dǎo)廣大群眾踴躍舉報(bào)、據(jù)實(shí)舉報(bào)。

第二十五條  本細(xì)則自2025年4月  日起施行，有效期至2030年4月  日?！锻Ｊ嗅t(yī)療保障局威海市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)〈威海市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則〉的通知》（威醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號(hào)）同步廢止。

此前有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則執(zhí)行。

附件：1.舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金獎(jiǎng)勵(lì)審批表

      2.舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金領(lǐng)獎(jiǎng)通知書

      3.舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金獎(jiǎng)金確認(rèn)書

      4.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

附件1

舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金獎(jiǎng)勵(lì)審批表

編號(hào)：

附件2

舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金領(lǐng)獎(jiǎng)通知書

編號(hào) ：

     同 志 ：

你于      年     月    日舉報(bào)，經(jīng)過立案調(diào)查，已依法作出處理，于        年   月   日將處理結(jié)果告知你，并啟動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)程序。根據(jù)《威海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，我局決定對(duì)你的上述舉報(bào)給予          元(大寫         元)獎(jiǎng)勵(lì)。請(qǐng)自接到本通知書之日起2個(gè)月內(nèi)，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件、本通知書并提供開戶銀行賬號(hào)到我局辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)；由受托人/代表人辦理領(lǐng)取手續(xù)的，須另行提供全體舉報(bào)人的書面委托書、受托人/代表人的居民身份證或其他有效身份證件。

無正當(dāng)理由逾期未辦理領(lǐng)取手續(xù)的，視為放棄領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

年   月   日

注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存入獎(jiǎng)勵(lì)檔案，第二聯(lián)交舉報(bào)人。

附件3

舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金獎(jiǎng)金確認(rèn)書

編號(hào)：

附件4

關(guān)于《威海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》起草說明

一、修訂背景

2021年8月，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號(hào)）、山東省醫(yī)療保障局山東省財(cái)政廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)<山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕21號(hào)），我局會(huì)同市財(cái)政局印發(fā)《威海市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》（威醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號(hào)），落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)資金、明確獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化發(fā)放流程，有效激發(fā)了群眾參與熱情，進(jìn)一步發(fā)揮了社會(huì)監(jiān)督作用。2023年，山東省醫(yī)療保障局山東省財(cái)政廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)<山東省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕8號(hào)），新實(shí)施細(xì)則中對(duì)舉報(bào)人的概念和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的條件作出進(jìn)一步明確，同時(shí)為了更好地引導(dǎo)社會(huì)群眾廣泛參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，進(jìn)一步提高了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)最高額度，針對(duì)以上情況，我局牽頭起草了《威海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿）。

二、修訂依據(jù)

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》

《山東省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》

三、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共6章25條，主要內(nèi)容如下：

（一）總則，規(guī)定了舉報(bào)人的概念、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的基金范圍以及獎(jiǎng)勵(lì)資金的來源。按照國家局新獎(jiǎng)勵(lì)辦法規(guī)定，舉報(bào)人限于自然人；舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的基金范圍包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金、居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金；舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。

（二）獎(jiǎng)勵(lì)條件。同時(shí)符合下列條件的可以獎(jiǎng)勵(lì)：舉報(bào)對(duì)象明確且違法線索證據(jù)有效；主要事實(shí)和證據(jù)事先未被醫(yī)保部門掌握；被舉報(bào)行為經(jīng)查證屬實(shí)且已造成基金損失；舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，提供真實(shí)身份和聯(lián)系方式等。有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：舉報(bào)人為醫(yī)保部門人員或者受托履行職責(zé)第三方人員；當(dāng)事人主動(dòng)供述本人及同案人員違法事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法行為；作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法取得聯(lián)系的；舉報(bào)前，相關(guān)違法行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序等情形。

（三）獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保的，不超過案值3%；舉報(bào)參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)欺詐騙保的，不超過案值5%；舉報(bào)參保人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法造成基金損失的，不超過案值2%。舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員或原工作人員的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過案值6%。最低獎(jiǎng)勵(lì)金額200元，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額由原來10萬元提高到20萬元。同一舉報(bào)人就同一違法行為多處、多次舉報(bào)的，不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)；多名舉報(bào)人就同一違法行為分別舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；多名舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人。

（四）獎(jiǎng)勵(lì)程序。醫(yī)保行政部門按照“誰處理舉報(bào)、誰發(fā)放獎(jiǎng)金”的原則確定獎(jiǎng)勵(lì)資金發(fā)放主體。獎(jiǎng)金超過5000元，集體審議研究決定。獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取人需提供身份證件和開戶銀行賬號(hào)。

（五）責(zé)任追究。規(guī)定了醫(yī)保行政部門的嚴(yán)格審核責(zé)任和依法保密責(zé)任，規(guī)定了舉報(bào)人的誣告陷害和弄虛作假責(zé)任，以及醫(yī)保部門工作人員與舉報(bào)人串通騙取獎(jiǎng)勵(lì)資金的責(zé)任。

（六）附則。規(guī)定各級(jí)醫(yī)療保障和財(cái)政部門可以采取多種形式，大力宣傳違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，明確了《實(shí)施細(xì)則》的實(shí)施日期和文件有效期，原實(shí)施細(xì)則同步廢止

目前正處于意見征集期內(nèi)，待征集期結(jié)束后將反饋。

威海市醫(yī)療保障局

2025年4月24日