湘人社規(guī)〔2024〕29號(hào)

各市州人力資源和社會(huì)保障局:

現(xiàn)將新修訂的《湖南省工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湖南省人力資源和社會(huì)保障廳

2025年1月16日

湖南省工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法

第一章總則

第一條為切實(shí)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌,維護(hù)基金安全和工傷職工的合法權(quán)益,規(guī)范工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(中華人民共和國(guó)主席令第35號(hào))、《工傷保險(xiǎn)條例》(國(guó)務(wù)院令第586號(hào))、《湖南省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》(省十四屆人大常委會(huì)公告第9號(hào))、《湖南省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》(湖南省人民政府令第267號(hào))等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本省實(shí)際,制定本辦法。

第二條本辦法所稱工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議機(jī)構(gòu)”),是指經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審核、評(píng)定后,獲得服務(wù)協(xié)議資格,并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,為工傷職工提供服務(wù)的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)。

第三條各級(jí)依法成立的各類醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)機(jī)構(gòu)”)均可申請(qǐng)為協(xié)議機(jī)構(gòu)。符合條件的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)可在公開(kāi)、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議,為工傷職工提供醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)。

第四條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則,負(fù)責(zé)本地區(qū)工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理工作。

省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、指導(dǎo)全省工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議工作;負(fù)責(zé)跨省和省本級(jí)服務(wù)協(xié)議的簽訂和管理工作。

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)服務(wù)協(xié)議的簽訂和管理工作,并向社會(huì)公布;對(duì)轄區(qū)所有協(xié)議機(jī)構(gòu)(含省本級(jí))履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行稽查。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告本地區(qū)年度服務(wù)協(xié)議管理工作情況。

縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承擔(dān)上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的服務(wù)協(xié)議的相關(guān)管理工作,并向其報(bào)告委托事項(xiàng)的工作情況。

第五條協(xié)議機(jī)構(gòu)需按照相關(guān)規(guī)定接入工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算、實(shí)時(shí)監(jiān)控,結(jié)算時(shí)預(yù)留費(fèi)用作為履約質(zhì)量保證金(以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)保金”),年終結(jié)算時(shí),省市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)制定的考核細(xì)則,對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核,并依據(jù)考核結(jié)果按規(guī)定返還質(zhì)保金。

第六條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議范本簽訂服務(wù)協(xié)議。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況和管理規(guī)定,可以細(xì)化和補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容。

第七條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合區(qū)域醫(yī)療資源配置、工傷職工醫(yī)療需求等確定本地區(qū)協(xié)議機(jī)構(gòu)。服務(wù)協(xié)議每2年簽訂一次,逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)互認(rèn)。

第二章申請(qǐng)條件

第八條符合以下條件的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)

可以提出申請(qǐng)。

(一)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:

1.經(jīng)衛(wèi)生健康及中醫(yī)藥行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),以及經(jīng)地方衛(wèi)生健康行政部門同意對(duì)社會(huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

2.具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件,在工傷救治或職業(yè)病防治等方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì);

3.具備與省統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件,并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接,能夠?yàn)楣毠ぬ峁┞?lián)網(wǎng)結(jié)算、待遇查詢等服務(wù);

4.遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī)。

(二)康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:

1.經(jīng)衛(wèi)生健康及中醫(yī)藥行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),以及經(jīng)地方衛(wèi)生健康行政部門同意對(duì)社會(huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

2.具備二級(jí)以上康復(fù)?？茩C(jī)構(gòu)條件或三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì);

3.設(shè)有專門的康復(fù)病房,康復(fù)病房床位在50張以上,每張病床凈使用面積在6平方米左右;

4.康復(fù)業(yè)務(wù)用房面積在800平方米及以上(不含病房),有獨(dú)立的康復(fù)功能評(píng)定、康復(fù)治療和康復(fù)支具安裝室等;

5.具備開(kāi)展康復(fù)功能業(yè)務(wù)相適應(yīng)的器械和設(shè)備;

6.擁有10名以上康復(fù)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師,經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師20名以上;

7.具備與省統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件,并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接,能夠?yàn)楣毠ぬ峁┞?lián)網(wǎng)結(jié)算、待遇查詢等服務(wù);

8.門診或社區(qū)康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件,根據(jù)國(guó)家或者省有關(guān)規(guī)定另行確定;

9.遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī)。

(三)輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:

1.依法經(jīng)批準(zhǔn)取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照,開(kāi)展輔助器具配置服務(wù)及相關(guān)業(yè)務(wù)一年以上;

2.有專業(yè)的假肢、矯形器技師團(tuán)隊(duì),取得假肢和矯形器執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的專業(yè)技術(shù)人員,民政行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書(shū)的假肢或矯形器裝配工;

3.有固定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所,業(yè)務(wù)用房功能齊全、布局合理。擁有必備的輔助器具制作設(shè)備和工具,配備必要的管理人員和信息系統(tǒng);

4.遵守國(guó)家物價(jià)政策,有完整的售后服務(wù)體系;

5.具備與省統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件,并按規(guī)定與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接,能夠?yàn)楣毠ぬ峁┞?lián)網(wǎng)結(jié)算、待遇查詢等服務(wù);

6.遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī)。

第九條申請(qǐng)協(xié)議機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提交申請(qǐng)書(shū)、執(zhí)業(yè)許可證和服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色等方面資料。

第十條醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行承諾,有下列情形之一的不得申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議:

(一)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單的;

(二)采取瞞報(bào)、虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段申請(qǐng)協(xié)議機(jī)構(gòu),被查實(shí)未滿2年的,或上述機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人新開(kāi)辦機(jī)構(gòu)未滿2年的;

(三)原協(xié)議機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人嚴(yán)重違法違規(guī)被社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除或終止服務(wù)協(xié)議,未滿5年又成立新醫(yī)療機(jī)構(gòu)的;

(四)發(fā)生重大醫(yī)療及質(zhì)量安全事件,未滿3年的;

(五)存在其他違法違規(guī)行為,不宜作為工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的。

第三章協(xié)議簽訂

第十一條協(xié)議機(jī)構(gòu)的確認(rèn)按以下流程進(jìn)行:

(一)材料提交。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人力資源和社會(huì)保障部門網(wǎng)站公布受理協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的條件、時(shí)間、地點(diǎn)、申請(qǐng)所需材料等,申請(qǐng)單位根據(jù)要求提交申請(qǐng)材料。

(二)申請(qǐng)受理。服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)場(chǎng)告知或自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。服務(wù)機(jī)構(gòu)收到材料補(bǔ)正通知后,應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正,逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請(qǐng)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)提交的相關(guān)材料進(jìn)行審核,必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查。

(三)資格確認(rèn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展資格確認(rèn)評(píng)估,自受理申請(qǐng)材料之日起,評(píng)估時(shí)間不超過(guò)三個(gè)月,服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括服務(wù)機(jī)構(gòu)基本設(shè)置、主要執(zhí)業(yè)范圍、信息化建設(shè)、內(nèi)部管理、價(jià)格管理、技術(shù)能力、服務(wù)能力等。

(四)結(jié)果公示。按照布局合理、方便職工就診的原則和資格確認(rèn)結(jié)果,確定擬納入的協(xié)議機(jī)構(gòu)名單,并向社會(huì)公示,公示時(shí)間為5個(gè)工作日。

(五)協(xié)議簽訂。公示期滿無(wú)異議的,服務(wù)機(jī)構(gòu)需按照省工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),配備聯(lián)網(wǎng)管理的相關(guān)設(shè)施和設(shè)備,實(shí)現(xiàn)與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)有效對(duì)接,實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議。

第十二條服務(wù)機(jī)構(gòu)被投訴舉報(bào)或發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)資料有造假、瞞報(bào)等不符合申請(qǐng)條件情形的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查核實(shí),情況屬實(shí)的,不得簽訂服務(wù)協(xié)議。

第四章協(xié)議履行

第十三條按照聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求,協(xié)議機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的傷情提供協(xié)議約定的服務(wù),按照流程在協(xié)議機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中操作,實(shí)時(shí)、完整地上傳工傷職工就醫(yī)信息、費(fèi)用發(fā)生信息、醫(yī)囑信息和輔助器具配置信息等,并對(duì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé),妥善保管工傷職工的紙質(zhì)、電子材料并歸檔備查。

第十四條醫(yī)療、康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi);按照協(xié)議約定做好工傷醫(yī)療費(fèi)用管理,并按時(shí)提交工傷職工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單;配合社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu),及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)療診斷證明書(shū)、病歷等有關(guān)材料。

第十五條輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照輔助器具配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置,建立健全產(chǎn)品質(zhì)量承諾和售后保障制度。工傷職工所配置的輔助器具,協(xié)議機(jī)構(gòu)在規(guī)定的最低使用年限內(nèi)負(fù)責(zé)免費(fèi)維修、更換。

第十六條協(xié)議機(jī)構(gòu)及其工作人員為工傷職工提供服務(wù)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定:

(一)核驗(yàn)就診職工的身份信息和工傷相關(guān)信息;根據(jù)病情提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù);嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)、輔助器具配置標(biāo)準(zhǔn);

(二)實(shí)施非工傷治療費(fèi)用或者使用工傷保險(xiǎn)基金支付三個(gè)目錄外費(fèi)用,事先予以說(shuō)明并經(jīng)工傷職工或者其家屬書(shū)面同意(緊急搶救及手術(shù)除外);

(三)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度;主動(dòng)向工傷職工出具醫(yī)療費(fèi)用詳細(xì)單據(jù)及相關(guān)資料;

(四)妥善處理工傷就醫(yī)方面的舉報(bào)投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題,配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理工傷保險(xiǎn)方面的矛盾和爭(zhēng)議,為工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷醫(yī)療待遇審核及疑難病例提供相關(guān)醫(yī)學(xué)咨詢、解釋和指導(dǎo);

(五)工傷保險(xiǎn)管理的其他規(guī)定。

第十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定,加強(qiáng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理、培訓(xùn)、咨詢等服務(wù);完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法,及時(shí)審核并按規(guī)定向協(xié)議機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

第十八條協(xié)議期內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定的,另一方有權(quán)提出限期改正、暫停協(xié)議和解除協(xié)議。限期改正最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)月,暫停協(xié)議最長(zhǎng)不超過(guò)12個(gè)月。協(xié)議到期后,雙方可根據(jù)協(xié)議履行、工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況等決定是否續(xù)簽協(xié)議。涉及限期改正或協(xié)議暫停、續(xù)簽、解除的具體條件在協(xié)議中約定。

第十九條協(xié)議期滿,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容提出異議的,雙方可就續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商,協(xié)商一致后再續(xù)簽新協(xié)議。在未簽訂新服務(wù)協(xié)議前,協(xié)議雙方均未提出異議的,原協(xié)議順延。連續(xù)12個(gè)月未提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的,終止協(xié)議。

第二十條協(xié)議機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、經(jīng)營(yíng)類別(營(yíng)利性/非營(yíng)利)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等基本信息發(fā)生變更的,應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十一條協(xié)議機(jī)構(gòu)需要停業(yè)(歇業(yè))的,應(yīng)提前30日書(shū)面通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu),在此期間,雙方繼續(xù)履行協(xié)議,共同做好善后工作。

第五章結(jié)算管理

第二十二條協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用,應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,由協(xié)議機(jī)構(gòu)墊付后向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第二十三條申請(qǐng)工傷認(rèn)定但未完成工傷認(rèn)定的,其醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或工傷職工先行墊付。待完成工傷認(rèn)定后,用人單位或工傷職工可持醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料到協(xié)議機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù),協(xié)議機(jī)構(gòu)按工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定補(bǔ)記賬結(jié)算,并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第二十四條協(xié)議機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的就診情況定期將申報(bào)結(jié)算資料送至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng),對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的就診費(fèi)用進(jìn)行審核。審核發(fā)現(xiàn)協(xié)議機(jī)構(gòu)申報(bào)有不符合規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋協(xié)議機(jī)構(gòu)。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出說(shuō)明。逾期不說(shuō)明的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付有關(guān)費(fèi)用。

第六章監(jiān)督管理

第二十五條人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法》對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)的下列事項(xiàng)實(shí)施監(jiān)督:

(一)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議訂立、變更、履行、解除或者終止情況;

(二)遵守社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策的情況;

(三)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理使用情況;

(四)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理使用內(nèi)部控制情況;

(五)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議履行情況;

(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他事項(xiàng)。

第二十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日常檢查和定期考核相結(jié)合工作機(jī)制,將檢查考核情況作為與協(xié)議機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用和續(xù)簽協(xié)議等工作的考量因素。

根據(jù)工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)有關(guān)政策規(guī)定,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取日常檢查、第三方檢查、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式,對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策和履行協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核,對(duì)涉嫌違規(guī)問(wèn)題及費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查取證。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議年度結(jié)束后,應(yīng)組織開(kāi)展協(xié)議年度考核工作。考核內(nèi)容包括制度建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、藥品和診療項(xiàng)目管理、費(fèi)用控制以及信息系統(tǒng)建設(shè)等。

第二十七條協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與、配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展的各項(xiàng)監(jiān)督檢查和考核工作。按照聯(lián)動(dòng)監(jiān)管的要求,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托其它機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的,協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。

第二十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,由縣級(jí)以上人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正;給工傷保險(xiǎn)基金造成損失的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分:

(一)與不符合條件的醫(yī)療、康復(fù)、器具配置機(jī)構(gòu)違規(guī)簽訂服務(wù)協(xié)議,不依法暫停服務(wù)的執(zhí)行,不依法解除服務(wù)協(xié)議,或者不采用服務(wù)協(xié)議示范文本簽訂協(xié)議的;

(二)丟失或者篡改工傷保險(xiǎn)基金記錄的;

(三)騙取或者協(xié)助他人騙取工傷保險(xiǎn)基金的;

(四)不依法履行工傷保險(xiǎn)管理和服務(wù)職責(zé)的其他行為。

第二十九條協(xié)議機(jī)構(gòu)有下列情形之一但未造成工傷保險(xiǎn)基金損失的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)視情節(jié)作出通報(bào)、約談、限期整改、暫停協(xié)議等處理:

(一)未按協(xié)議要求落實(shí)管理措施,相關(guān)管理機(jī)構(gòu)不健全的;

(二)未按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供工傷職工的病歷資料、處方、治療單(記錄)和藥品等資料的;

(三)未按要求向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告工傷職工在協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的;

(四)未及時(shí)處理工傷職工投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題的;

(五)未及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)本單位基本信息變更的;

(六)未按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求使用信息系統(tǒng)或未及時(shí)、完整、準(zhǔn)確上傳信息數(shù)據(jù)的。

第三十條協(xié)議機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視情節(jié)輕重對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)予以暫緩支付或不予支付、暫停協(xié)議等處理,已支付的違規(guī)費(fèi)用,協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)退回:

(一)不按規(guī)定核驗(yàn)工傷職工身份憑證或輔助器具配置費(fèi)用核付通知單導(dǎo)致他人冒名頂替的;不按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定安排工傷職工住院(含掛床住院、分解住院)、出院或轉(zhuǎn)院的;違反輔助器具配置管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),不履行告知義務(wù)的;

(二)無(wú)正當(dāng)理由拒絕為工傷職工提供相應(yīng)醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)的;不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程,或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用耗材的;

(三)將工傷保險(xiǎn)支付范圍外的診療項(xiàng)目、康復(fù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為工傷保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用,套取工傷保險(xiǎn)基金的;

(四)不按規(guī)定開(kāi)藥;不按醫(yī)囑或處方為工傷職工提供檢查、治療及配藥;發(fā)生重復(fù)、分解、過(guò)度、超限制范圍等違規(guī)診療、檢查行為導(dǎo)致增加費(fèi)用的;

(五)將因醫(yī)療事故及治療其后遺癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行工傷費(fèi)用申報(bào)的;

(六)通過(guò)誘導(dǎo)工傷職工自費(fèi)、到院外購(gòu)買藥品、器械等方式增加工傷職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的;

(七)在為工傷職工提供醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)過(guò)程中,出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)或事故,或因違規(guī)受到衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保等部門行政處罰的;

(八)超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)或?qū)⒖剖一蚍课莩邪?、出租給個(gè)人及其他機(jī)構(gòu),并以工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的;

(九)以協(xié)議機(jī)構(gòu)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng),誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的;

(十)其他造成工傷保險(xiǎn)基金損失的違約或違法行為。

第三十一條協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違法或違約行為之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議,對(duì)涉及已支付的費(fèi)用予以追回:

(一)通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式,虛構(gòu)醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)騙取工傷保險(xiǎn)基金的;

(二)無(wú)正當(dāng)理由拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療費(fèi)用審核、監(jiān)管工作和第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查的;

(三)協(xié)議有效期內(nèi),累計(jì)2次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的;

(四)被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的;

(五)其他造成嚴(yán)重后果或重大影響(媒體曝光、行業(yè)審計(jì)等)的違規(guī)行為。

第三十二條被衛(wèi)生健康行政部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證的,取消協(xié)議機(jī)構(gòu)資格。因違規(guī)被取消協(xié)議資格的機(jī)構(gòu),從被取消協(xié)議機(jī)構(gòu)之日后的2個(gè)年度內(nèi)(含當(dāng)年度)不具備申報(bào)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)資格。

第七章附則

第三十三條本辦法執(zhí)行過(guò)程中,此前全省及各市州與本辦法不一致的,以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。法律法規(guī)、國(guó)家和省另有規(guī)定的,從其規(guī)定。

第三十四條本辦法自2025年2月21日起施行,有效期五年。